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111學年度新進住院醫師甄選報名表
應徵住院醫師級別	：	- Select - R1 R2	身分	：	一般生僑生公費生
姓名	：		身分證字號	：
國籍	：	中華民國 外國國籍 (國別： ) ※具雙重國籍者，上列兩個勾選框皆須勾選，並填寫國別 ※請確實填寫，如有雙重國籍未確實告知，錄取資料將予取消
出生年月日	：		性別	：	男女
連絡電話	：	( ) -	行動電話	：
通訊地址	：	- ※請填寫111年7月31日前可聯絡之地址、電話
電子郵件	：
學歷	：	於 - Select - 成功大學 台灣大學 慈濟大學 陽明大學 長庚大學 高雄醫學大學 中山醫學大學 中國醫藥大學 台北醫學大學 國防醫學院 輔仁大學 馬偕 外國學校 醫學院 系(科)畢業
畢業成績	：	※請填寫七年的平均成績	畢業名次	：
PGY訓練醫院	：
醫師証書	：	已通過 字第 號 尚未通過
管制藥品使用執照	：	※若無執照請略過
應徵科別	：	第一志願： - Select - 內科部 外科部及整形外科 泌尿部 婦產部 家庭醫學部 眼科部 骨科部 耳鼻喉部 病理部 皮膚部 精神部 復健部 神經部 核子醫學科 麻醉部 小兒部 影像醫學科 急診部 腫瘤醫學部-放射線腫瘤科 職業及環境醫學部 口腔醫學部-牙科PGY 口腔醫學部-兒童牙科 口腔醫學部-牙體復形科 口腔醫學部-牙髓病科 口腔醫學部-特殊需求者牙科 口腔醫學部-贋復補綴科 口腔醫學部-齒顎矯正科 - Select -
		第二志願： - Select - 內科部 外科部及整形外科 泌尿部 婦產部 家庭醫學部 眼科部 骨科部 耳鼻喉部 病理部 皮膚部 精神部 復健部 神經部 核子醫學科 麻醉部 小兒部 影像醫學科 急診部 腫瘤醫學部-放射線腫瘤科 職業及環境醫學部 口腔醫學部-牙科PGY 口腔醫學部-兒童牙科 口腔醫學部-牙體復形科 口腔醫學部-牙髓病科 口腔醫學部-特殊需求者牙科 口腔醫學部-贋復補綴科 口腔醫學部-齒顎矯正科 - Select -
經歷	：	起至 止服務於 醫院，職稱
		起至 止服務於 醫院，職稱
服役期間	：	役畢 服役中 免役。 役期： 入伍， 退伍。
委託在台代理人	：	※目前如在外島服兵役者，應委託在台代理人一人，以便代理簽立有關文書及連絡。 代理人姓名：
		代理人地址：
		代理人電話：
緊急聯絡人	：	緊急聯絡人姓名：
		緊急聯絡人電話：
疫苗	：	本人已完成施打兩劑新冠肺炎疫苗，且已滿14天 是否
應繳證件	：	中華民國國民身分證正反面，具外國籍者須繳交護照及居留證。 畢業證書或畢業證明書（應屆畢業生以學生證代替），具國外學歷證件應翻譯成中文並經我國駐外館處驗證。 本國醫師考試及格證書影本及醫師證書。（如係牙科PGY 110學年畢業之學員，至遲應於111年12月31日前取得本國牙醫師證書，屆時未取得者喪失錄取資格）。 退伍令、補充兵或免服兵役證件影本，現役軍人請備足資證明預定退伍日期之文件（僑生比照辦理）。 在學暨中文畢業學業成績表，實習成績表及全年級總人數與其名次。 切結書(迴避任用)。 報考皮膚部住院醫師須另檢附：個人自傳(格式自訂，內容限1張A4，可雙面)~請自備12份；連同本報名表郵寄至本院人事室。 ※上列證件均請備影本乙份，正本俟考取後再查驗。驗後有資格不符者，取消其錄取資格。 ※醫學系師長或相關人士推薦信，請一併繳交，至多2封。

111學年度新進住院醫師甄選報名表
項目	簡要列述	備註
社團幹部經歷
參加校內外服務
獲選為院校隊代表
獎懲及榮譽事蹟
自傳(含至本院之動機、學習方向、目標，200字內)

報名已截止

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