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108學年度新進住院醫師甄選報名表
應徵住院醫師級別	：	- Select - R1 R2 R3	身分	：	一般生僑生公費生
姓名	：		身分證字號	：
國籍	：	中華民國 外國國籍 (國別： ) ※請確實填寫，如有雙重國籍未確實告知，錄取資料將予取消
出生年月日	：		性別	：	男女
連絡電話	：	( ) -	行動電話	：
通訊地址	：	- ※請填寫108年7月31日前可聯絡之地址、電話
電子郵件	：
學歷	：	於 - Select - 成功大學 台灣大學 慈濟大學 陽明大學 長庚大學 高雄醫學大學 中山醫學大學 中國醫藥大學 台北醫學大學 國防醫學院 輔仁大學 馬偕 外國學校 醫學院 系(科)畢業
畢業成績	：	※請填寫七年的平均成績	畢業名次	：
PGY訓練醫院	：
醫師証書	：	已通過 字第 號 尚未通過
管制藥品使用執照	：	※若無執照請略過
應徵科別	：	第一志願： - Select - 內科部 外科部及整形外科 泌尿部 婦產部 小兒部 眼科部 骨科部 耳鼻喉部 病理部 皮膚部 精神部 復健部 神經部 影像醫學部 影像醫學部-核子醫學科 麻醉部 家庭醫學部 急診部 放射線腫瘤部 職業及環境醫學部 口腔醫學部-牙科PGYR1 口腔醫學部-口腔顎面外科R2以上 口腔醫學部-牙體復形科R1以上 口腔醫學部-齒顎矯正科R2以上 口腔醫學部-特殊需求者牙科R1-R4 - Select -
		第二志願： - Select - 內科部 外科部及整形外科 泌尿部 婦產部 小兒部 眼科部 骨科部 耳鼻喉部 病理部 皮膚部 精神部 復健部 神經部 影像醫學部 影像醫學部-核子醫學科 麻醉部 家庭醫學部 急診部 放射線腫瘤部 職業及環境醫學部 口腔醫學部-牙科PGYR1 口腔醫學部-口腔顎面外科R2以上 口腔醫學部-牙體復形科R1以上 口腔醫學部-齒顎矯正科R2以上 口腔醫學部-特殊需求者牙科R1-R4 - Select -
經歷	：	起至 止服務於 醫院，職稱
		起至 止服務於 醫院，職稱
服役期間	：	役畢 服役中 免役。 役期： 入伍， 退伍。
委託在台代理人	：	※目前如在外島服兵役者，應委託在台代理人一人，以便代理簽立有關文書及連絡。 代理人姓名：
		代理人地址：
		代理人電話：
緊急聯絡人	：	緊急聯絡人姓名：
		緊急聯絡人電話：
應繳證件	：	國民身分證。 考試及格證書。 醫師證書。 退伍令、補充兵或免服兵役證件，現役軍人請備足資證明預定退伍日期之文件。 畢業證書（應屆畢業生以學生證代替） 在學暨中文畢業學業成績表，實習成績表及全年級總人數與其名次。 報考Ｒ２以上者，請附證明文件。 報考二個志願者，報名表、證件影本，均需繳交二份。 若有醫學系師長或相關人士推薦信，請一併繳交，至多2封。 報考皮膚部住院醫師須另檢附下列文件，並於報名截止日107年10月29日(一)前前務必交齊，逾時將不受理報名： (1)個人自傳(格式自訂，內容限1張A4，可雙面)~請自備13份。 (2)準備3分鐘的簡報檔並說明為何您覺得自己適合成為皮膚科醫師，請於107年10月29日(一)前email至皮膚科信箱em75417@email.ncku.edu.tw，並請來電確認(分機5417)。

108學年度新進住院醫師甄選報名表
項目	簡要列述	備註
社團幹部經歷
參加校內外服務
獲選為院校隊代表
獎懲及榮譽事蹟
自傳(含至本院之動機、學習方向、目標，200字內)

(泌尿部、小兒部、眼科部、骨科部、耳鼻喉部、皮膚部、復健部、神經部、影像醫學部、影像醫學部-核子醫學科、急診部、放射線腫瘤部、職業及環境醫學部、口腔醫學部不受理現場報名)。

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