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111學年度新進住院醫師甄選報名表
應徵住院醫師級別
: 驗証圖片
身分
:
姓名
: 驗証圖片
身分證字號
: 驗証圖片
國籍
: (國別: ) 驗証圖片
※具雙重國籍者,上列兩個勾選框皆須勾選,並填寫國別
※請確實填寫,如有雙重國籍未確實告知,錄取資料將予取消
出生年月日
: 驗証圖片
性別
:
連絡電話
: ( ) -
行動電話
: 驗証圖片
通訊地址
: - 驗証圖片
※請填寫111年7月31日前可聯絡之地址、電話
電子郵件
: 驗証圖片
學歷
: 於 醫學院 系(科)畢業 驗証圖片
畢業成績
:
驗証圖片 ※請填寫七年的平均成績
畢業名次
: 驗証圖片
PGY訓練醫院
: 驗証圖片
醫師証書
: 字第 號 驗証圖片
管制藥品使用執照
: ※若無執照請略過 驗証圖片
應徵科別
: 第一志願: 驗証圖片
第二志願: 驗証圖片
經歷
: 起至 止服務於 醫院,職稱 驗証圖片
起至 止服務於 醫院,職稱 驗証圖片
服役期間
: 。 役期: 入伍, 退伍。 驗証圖片
委託在台代理人
:
※目前如在外島服兵役者,應委託在台代理人一人,以便代理簽立有關文書及連絡。
代理人姓名:
代理人地址:
代理人電話:
緊急聯絡人
: 緊急聯絡人姓名:
緊急聯絡人電話:
疫苗
: 本人已完成施打兩劑新冠肺炎疫苗,且已滿14天 驗証圖片
應繳證件
:
  • 中華民國國民身分證正反面,具外國籍者須繳交護照及居留證。
  • 畢業證書或畢業證明書(應屆畢業生以學生證代替),具國外學歷證件應翻譯成中文並經我國駐外館處驗證。
  • 本國醫師考試及格證書影本及醫師證書。(如係牙科PGY 110學年畢業之學員,至遲應於111年12月31日前取得本國牙醫師證書,屆時未取得者喪失錄取資格)。
  • 退伍令、補充兵或免服兵役證件影本,現役軍人請備足資證明預定退伍日期之文件(僑生比照辦理)。
  • 在學暨中文畢業學業成績表,實習成績表及全年級總人數與其名次。
  • 切結書(迴避任用)。
  • 報考皮膚部住院醫師須另檢附:個人自傳(格式自訂,內容限1張A4,可雙面)~請自備12份;連同本報名表郵寄至本院人事室。
※上列證件均請備影本乙份,正本俟考取後再查驗。驗後有資格不符者,取消其錄取資格。
※醫學系師長或相關人士推薦信,請一併繳交,至多2封。
111學年度新進住院醫師甄選報名表
項目
簡要列述
備註
社團幹部經歷
參加校內外服務
獲選為院校隊代表
獎懲及榮譽事蹟
自傳(含至本院之動機、學習方向、目標,200字內)
報名已截止
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